autor: dr Emil Zwoliński, tytuł: Zabiegi RIRS (retrograde intrarenal sugery)- wsteczna chirurgia śródnerkowa.

Zabiegi RIRS ( retrograde intrarenal sugery )– wsteczna chirurgia śródnerkowa. Są to zabiegi małoinwazyjne wykorzystujące najnowsze techniki stosowane w światowej urologii ( endourologii ) . Dzięki wykorzystaniu giętkich ureteroskopów możliwe jest dotarcie praktycznie do każdego miejsca układu kielichowow miedniczkowego nerki. Technika służy do leczenia kamicy nerek oraz górnego odcinka moczowodów. Dodatkowo możliwa jest ocena struktur układu moczowego co pozwala na diagnostykę i leczenie raka urotelilanego układu moczowego we wczesnym stadium rozwoju. Zabiegi RIRS należą do zabiegów endoskopowych wykorzystujących światło cewki moczowej dlatego w trakcie ich wykonywania nie dokonuje się żadnych nacięć skóry i miąższu nerki. Są to zabiegi całkowicie niebolesne. W trakcie RIRS wykorzystujemy możlwiości lasera holmowego co pozwala na kruszenie nawet najtwardszych złogów. Najczęściej posługujemy się techniką ” dusting” czyli kruszenia kamienia na pył który następnie w sposób bezbolesny jest wydalany z moczem przez pacjenta.  „Oko ” URS f pozwala na przesłanie obrazu wnętrza nerki w wielokrotnym powiększeniu na ekran monitora, co umożliwia dokładne i precyzyjne przyłożenia światła lasera nawet na najdrobniejsze złogi.

Dla kogo przeznaczone są zabiegi RIRS ?.

Zabieg RIRS przeznaczone są dla kobiet i mężczyzn w każdym wieku u których potwierdzono kamicę układu moczowego. Zabieg można wykonywać u pacjentów u których odstawienie leków przeciwzakrzepowych  jest przeciwskazane.  Zabiegi trwają od 30 min do 2 h i wykonywane są w trybie jednego dnia , hospitalizacja trwa najczęściej kilka godzin. Jest to ważna informacja dla osób aktywnych zawodowo, które nie muszą brać wolnych dni w pracy ponieważ zabieg można przeprowadzić w weekend.

 

Jakie złogi kruszymy ?

Metoda RIRS pozwala usuwać zarówno złogi kilkumilimetrowe jak i kilkucentymetrowe. Usunięcie najmniejszych złogów zapobiega wystąpieniu atakom nagłego najczęściej niespodziewanego ostrego bólu okolicy lędźwiowej nazywanego kalką nerkową.  Usuwając drobne złogi eliminujemy prawdopodobieństwo ich powiększania się. Pozostawienie drobnych złogów w nerce w przyszłości może doprowadzić do konieczności przeprowadzenia operacji otwartej z przecięciem skóry i miąższu nerki narażając nas na niepotrzebne powikłania.  Twardość i skład złogu nie ma znaczenia.

Przewaga RIRS nad innymi dostępnymi technikami kruszenia kamicy układu moczowego.

ESWL –

  • Wielokrotne rozbijanie tego samego złogu
  • Z relacji pacjentów zabieg bolesny
  • Podczas kruszenia złogów powyżej 1cm występuje duże ryzyko zatkania moczowodu odłamkami i potrzeby interwencji chirurgicznej
  • Ryzyko powstania krwiaka okołonerkowego.
  • Brak skuteczności w rozbijaniu  najtwardszych złogów

 

PCNL

  • Podczas zabiegu nakłuwany i rozrywany jest miąższ nerki co powoduje ryzyko niekontrolowanego krwawienia i konieczności usunięcia nerki.
  • Blizna w okolicy talii.
  • Hospitalizacja trwa ok 5 – 7 dni.

Jak przygotować się do zabiegu ? 

  • Konsultacja urologiczna u lekarza, który będzie wykonywał zabieg z wykonanym CT jamy brzusznej oraz posiadaną dokumentacja medyczną.
  • ( bazując na ocenie tomografii komputerowej możemy określić skalę trudności zabiegu, a nawet podać przybliżony czas trwania kruszenia złogu)
  • Posiew moczu.

U kogo przeciwskazany jest zabieg RIRS ?

Zabieg RIRS jest przeciwskazany u kobiet w ciąży oraz u pacjentów z objawowym zakażeniem układu moczowego z podwyższonymi parametrami stanu zapalnego, gorączką.

RIRS –  CO JESZCZE ?

  • Zabiegi RIRS umożliwiają jednoczasowe usunięcie złogów z obu nerek.
  • Zabieg całkowicie bezbolesny – wykonywany w całkowitym znieczuleniu
  • Zabiegi RIRS mogą być wykonywane również u pacjentów którzy wcześniej zostali poddani leczeniu ESWL lub PCNL i posiadają kamicę resztkową, której nie można było usunąć podczas wykonywania tych zabiegów.

Zabiegi RIRS możemy również wykorzystać do :

  • Diagnostyki krwinkomoczu i krwiomoczu, gdy uprzednia cystoskopia nie wykazała zmian nieprawidłowych w pęcherzu.
  • Kontroli światła moczowodów i nerek u pacjentów uprzednio leczony z powodu raka urotelilanego układu moczowego  ( w tym pacjentów po ureteronefrektomii jednostronnej )  – follow up.
  • Nacinania zwężeń moczowodów i szyi kielichów nerkowych.
  • Diagnostyki nieprawidłowości (np. Pogrubień ściany moczowodów ) opisanych w badaniach obrazowych takich jak USG czy Tomografia komputerowa.

Możliwe powikłania:

  • Krwiomocz – ustępujący samoistnie
  • Uszkodzenie moczowodu.
  • Zakażeniu układu moczowego.

Kamica nerek i układu moczowego.

Występowanie kamicy uzależnione jest od czynników etnicznych, geograficznych, genetycznych czy dietetycznych. Występowanie kamicy nerek wśród populacji waha się od 1 – 20 % i jest wyższe w krajach lepiej uprzemysłowionych. Najczęściej występuje w połączeniu czynników predysponujących z nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego. Wśród pacjentów z wyleczona kamicą nerek około 50 % będzie miało wznowę tej choroby w trakcie swojego życia. Dlatego ważne jest wykonywanie rutynowych badań przesiewowych  takich jak analiza moczu, USG jamy brzusznej  , TK jamy brzusznej a następnie usuwanie tych złogów za nim uzyskają wymiary poza możliwościami leczenia technikami małoinwazyjnymi lub doprowadzą do ataku kolki nerkowej.

Kolka nerkowa

Silny , nagły ból okolicy grzbietu pleców występujący, gdy złóg nawet kilkumilimetrowy dostanie się do moczowodu i spowoduje zastój w układzie kielichowo miedniczkowym nerki, co może doprowadzić do rozwoju zakażenia układu moczowego oraz sepsy. Stany te wymagają długiej hospitalizacji oraz interwencji chirurgicznej

Objawy sugerujące kamicę nerkową:

  • Nawracające zakażenia układu moczowego.
  • Bóle okolic lędźwiowej ( bóle pleców)
  • Erytrocyty w moczu ( uwaga nowotwory).
  • Częste oddawanie moczu.

Objawy kolki nerkowej :

  • Silne bóle okolicy lędźwiowej ( najczęściej zloaklowane po jednej stornie).
  • Bóle promieniujące do podbrzusza , krocza, pachwiny , jądra.
  • Objawy towarzyszace  :
  • Nudności , wymioty , bóle brzucha
  • Parcie na mocz, bezmocz, bóle krocza.
  • Gorączka , dreszcze , tachykardia.

Czy kamica nerek zawsze boli ?

Posiadanie złogów w nerkach nie jest równoznaczne z odczuwaniem bólu. Kamica nerek najczęsciej nie boli, dlatego też pacjenci którzy nie poddają się rutynowej diagnostyce ( USG jamy brzusznej, analiza moczu) mogą posiadać drbne złogi mogące wykazać progresję nawet do kamicy odlewowej zajmującej cały układ kielichowo miedniczkowy. Niezdiagnozowane i nieleczone odpowiednio wcześnie złogi mogą przemieścić do moczowodów ( np. Podczas podskoku) i spowodować atak kolki nerkowej.